H I P E C
Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy
O termo HIPEC consiste em uma sigla do inglês que significa Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, ou seja, Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica em português. Pelo fato do termo HIPEC ser consagrado na literatura sbre o assunto, ele é utilizado de forma corriqueira na literatura em português também.
Agentes quimioterápicos administrados por via sistêmica apresentam baixa concentração na cavidade peritoneal, sendo insuficientes para eliminar lesões residuais. Apesar da nítida relação dose-efeito das drogas citotóxicas para neoplasias do trato digestivo e do ovário, por exemplo, a dose terapêutica necessária para tratar doença peritoneal excede amplamente a dose tóxica. Além disso, outro fator limitante para ação do quimioterápico é sua baixa penetração no nódulo tumoral. Esse achado contribuiu com o princípio de reduzir cirurgicamente a doença peritoneal a níveis mínimos, para possibilitar a ação regional da quimioterapia intraperitoneal.
Com a HIPEC são conseguidas concentrações muito superiores de quimioterápico na superfície peritoneal que quando administrado por via venosa, além de diminuir de forma relevante os efeitos tóxicos sistêmicos associados ao uso das drogas pela via tradicional. Através do aumento da temperatura consegue-se uma alteração da permeabilidade na membrana celular das células cancerígenas que irá permitir uma maior penetração e concentração no interior das células tumorais, tornando-as mais sensíveis à droga. A importância da associação destas duas técnicas baseia-se na complementaridade das suas ações.
Realizada a cirurgia de citorredução completa com remoção de toda a doença macroscópica (visível), é grande a probabilidade de doença residual a nível microscópico, ou seja, não visível a olho a nu - células tumorais na cavidade ou nos tecidos. Dessa forma, algumas neoplasias malignas específicas possuem indicação de se complementar o tratamento do peritônio com a HIPEC, com o objetivo de eliminar a doença microscópica residual, diminuindo as chances de recorrência da doença no peritônio. Este procedimento consiste na irrigação da cavidade abdominal com uma solução contendo quimioterápicos, aquecida a 42ºC, que vai circular pela cavidade abdominal através de um circuito com uma bomba. A solução entra em contato com a superfície do peritônio que restou de todas as vísceras e parede abdominal. O tempo necessário varia de 30 a 90 minutos, dependendo do medicamento utilizado em cada caso.
Desenho esquemático ilustrando o sistema de perfusão peritoneal da HIPEC que aquece o quimioterápico e envia através de tubos para a cavidade abdominal do paciente. Dois termômetros medem a temperatura constantemente dentro da cavidade.
Em resumo, a cirurgia é feita inicialmente de modo a remover os implantes peritoneais malignos macroscópicos, e seguidamente, no mesmo tempo cirúrgico, é administrada a HIPEC para remover a doença microscópica remanescente, removendo assim totalmente a doença num único procedimento. Atualmente, essa modalidade de tratamento tem proporcionado a melhores taxas de controle e sobrevida através de evidências científicas para alguns tipos específicos de tumores como tumores mucinosos do apêndice cecal que evoluem com o quadro de Pseudomixoma Peritoneal, além do Mesotelioma Peritoneal e do Câncer de Ovário.
Esses são vídeos ilustrativos sobre a técnica da HIPEC
Atualmente, essa modalidade de tratamento é formalmente indicada para alguns tipos de tumores malignos, são eles: tumores mucinosos do apêndice cecal, pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal. Em 2017, o Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu parecer reconhecendo a cirurgia de citorredução + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) como tratamento de eleição para o tratamento das metástases peritoneais por esses tumores. Já existem fortes evidências e estudos a serem publicados em breve demonstram benefícios para casos selecionados de para metástase peritoneal de câncer do ovário, em situações específicas e pacientes bem seleciondas. Metástases peritoneais originárias de outros tumores malignos do aparelho digestivo, como estômago, devem ser tratados por esta técnica em casos de exceção e muito selecionados.
A principal indicação para a realização da cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é a seleção criteriosa dos pacientes que se beneficiarão do método. Só serão candidatos os pacientes em condições clínicas e nutricionais satisfatórias (sem doenças graves ou desnutrição grave associadas), selecionados após criteriosa avaliação cardiológica visando aumentar as chances de sucesso do procedimento através da diminuição de complicações pós-operatórias graves. Para alguns tipos de tumores, como o câncer colorretal, a quantidade de doença presente da cavidade peritoneal é critério para indicação do tratamento devido ao prognóstico. Esta avaliação é realizada através do inventário cavidade abdominal e quantificação de um valor definido como Índice de Câncer Peritoneal (ICP). Já para outros tumores como o pseudomixoma peritoneal e o câncer de ovário, o mais importante é a possibilidade de citorredução completa.
A realização deste procedimento requer equipe cirúrgica tecnicamente habilitada para cirurgias oncológicas de grande porte, com ressecção de várias vísceras acometidas pela doença, tanto na pelve como no andar superior do abdome. Também é indispensável a participação de equipe de anestesiologia e cuidados intensivos com treinamento específico para lidar com este tipo de procedimento e seus efeitos no pós-operatório. Os pacientes necessitam de cuidados pós-operatórios em unidade de tratamento intensivo e de suporte fisioterápico, nutricional e de enfermagem especializada em pacientes de alta complexidade com alterações fisiológicas após realização da HIPEC. Portanto, esse procedimento deve ser realizado em centros estruturados e preparados para o manejo pre e pós-operatório desses pacientes de alta complexidade. Saiba mais clicando aqui!
A principal vantagem destas técnicas diz respeito ao aumento da sobrevida em relação à abordagem clássica. Apesar de o benefício variar conforme a histologia (tipo) do tumor e com diversos parâmetros respeitantes à sua evolução, é claro o quanto a sobrevida dos pacientes aumenta com este tratamento.
HIPEC sendo realizada após cirurgia de citorredução da nossa equipe por Pseudomixoma Peritoneal. Os termômetros proporcionam o ajuste e controle adequado da temperatura da solução com quimioterápico.
IMPORTANTE: A SELEÇÃO DE PACIENTES CANDIDATOS
A seleção de pacientes para cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) é um processo crucial para garantir resultados clínicos positivos e reduzir complicações pós-operatórias. A cirurgia citorredutora é um procedimento complexo que envolve a remoção de tumores visíveis no peritônio e em órgãos abdominais, enquanto a HIPEC consiste na administração de quimioterapia aquecida diretamente na cavidade abdominal para destruir as células tumorais remanescentes. Esses dois procedimentos combinados têm sido utilizados no tratamento de carcinomatose peritoneal, uma condição em que o câncer se espalha para a membrana que reveste a cavidade abdominal.
Vários critérios são considerados durante o processo de seleção de pacientes. Um aspecto fundamental na seleção de pacientes é a extensão da doença peritoneal. A cirurgia citorredutora e HIPEC são indicadas principalmente em pacientes com doença peritoneal limitada, que pode ser caracterizada como disseminação de tumores dentro da cavidade peritoneal, mas sem metástases à distância.
Além disso, a performance status do paciente é um fator crucial na seleção. Pacientes com bom estado geral de saúde, sem comorbidades significativas e com boa reserva fisiológica são considerados candidatos ideais para o procedimento. A cirurgia citorredutora com HIPEC é um procedimento de grande porte que requer uma recuperação prolongada, portanto, pacientes com condições clínicas graves que possam comprometer a tolerância ao procedimento são geralmente excluídos.
Além disso, a avaliação da extensão da doença extra-abdominal é crucial na seleção de pacientes. A presença de metástases em órgãos fora da cavidade peritoneal, como fígado, pulmões ou outros órgãos distantes, pode ser uma contra-indicação para a cirurgia citorredutora e HIPEC. Essa avaliação é realizada por meio de exames de imagem, como tomografia computadorizada do tórax e do abdômen, além de outros exames específicos para cada tipo de câncer.
Outros fatores considerados na seleção de pacientes incluem a função renal adequada, a capacidade cardíaca suficiente para suportar a cirurgia extensa, a ausência de infecções ativas ou doenças crônicas descompensadas, além da avaliação da capacidade psicológica do paciente para lidar com oprocedimento e o período de recuperação. Uma equipe multidisciplinar, composta por cirurgiões, oncologistas, radiologistas, anestesiologistas e outros profissionais de saúde, trabalha em conjunto para avaliar todos esses critérios e determinar a elegibilidade do paciente para a cirurgia citorredutora e HIPEC.
É importante ressaltar que a seleção de pacientes para esse tipo de cirurgia é altamente individualizada, levando em consideração as características específicas de cada paciente e o estágio da doença. Não existem diretrizes rígidas e universais para a seleção de pacientes, e a decisão final é baseada na avaliação cuidadosa dos benefícios potenciais em relação aos riscos envolvidos.
Os benefícios da cirurgia citorredutora e HIPEC podem ser significativos para os pacientes selecionados adequadamente. Além do controle local da doença, estudos têm mostrado uma melhoria na sobrevida global em certos grupos de pacientes. A abordagem combinada também pode oferecer uma melhor qualidade de vida, alívio de sintomas e redução da necessidade de terapias adicionais, como quimioterapia sistêmica.
No entanto, é importante mencionar que a cirurgia citorredutora e HIPEC é um procedimento complexo e associado a riscos e complicações significativas. As complicações podem incluir sangramento, infecção, lesão de órgãos adjacentes, disfunção renal, entre outras. Portanto, a seleção criteriosa de pacientes é fundamental para minimizar esses riscos e otimizar os resultados.
Em conclusão, a seleção de pacientes para cirurgia citorredutora e HIPEC é um processo complexo que envolve a avaliação cuidadosa de diversos critérios, incluindo a extensão da doença peritoneal, performance status do paciente, avaliação de metástases extra-abdominais e função de órgãos vitais. A decisão final deve ser tomada pela equipe multidisciplinar, considerando os potenciais benefícios e riscos envolvidos. Essa abordagem terapêutica pode oferecer benefícios significativos para pacientes selecionados adequadamente, mas é importante estar ciente dos riscos e complicações associados ao procedimento.
