ÍNDICE DE
CÂNCER
PERITONEAL
ENTENDA O QUE É
O volume de doença presente da cavidade peritoneal é critério de grande importância para estadiamento dos pacientes. Esse dado é fundamental para a tomada de decisão quanto ao tratamento definitivo, pois interfere diretamente no prognóstico. Esta etapa consiste em quantificar a extensão e quantidade de doença (implantes) espalhados na superfície peritoneal.
A cavidade abdominal é dividida em 13 regiões, onde cada região recebe uma pontuação de 0-3 (índice de tamanho tumoral), a depender do volume de implantes tumorais encontrados em cada uma delas e, ao final, obtêm-se o Índice de Carcinomatose Peritoneal ou Índice de Câncer Peritoneal (ICP). As regiões no abdome são divididas em: central, hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco esquerdo, fossa ilíaca esquerda, pelve, fossa ilíaca direita, flanco direito, jejuno proximal, jejuno distal, íleo proximal, íleo distal. O índice de tamanho tumoral é classificado como LS (lesion size score) 0, quando não há lesão, LS 1, quando existe nódulos até 0,5 cm, LS 2 quando existe nódulos entre 0,5 e 5,0 cm e LS 3 na presença de nódulos maiores que 5,0 cm ou confluentes. (Figura 1).
Conforme exposto, o ICP pode variar de 0-39 e é utilizado, principalmente, para quantificar o volume de doença peritoneal e estimar a possibilidade de citorredução nos pacientes com neoplasias disseminadas no peritônio. É fato que que esta avaliação merece ressalvas, pois doenças como pseudomixoma peritoneal, sarcomas de baixo grau e mesotelioma peritoneal, podem não ser invasivos, e nestas situações em particular, o alto ICP pode não ser impedimento para citorredução completa. Por outro lado, pacientes com baixo ICP podem não ser passíveis de citorredução adequada, por apresentarem, a despeito de um baixo ICP, implantes em sítios anatômicos cruciais como hilo hepático, mesentério e superfície do intestino delgado. Portanto, a acurácia do ICP pode variar de acordo com o tumor primário
As principais vantagens do sistema PCI são estimar a probabilidade de uma citorredução completa nas metástases peritoneais invasivas, é um fator preditor de recorrência e sobrevida validado e representa o sistema de estadiamento pré-operatório mais difundido entre as equipes cirúrgicas que tratam de neoplasias peritoneais. A principal desvantagem é que não tem implicação na ressecabilidade do pseudomixoma peritoneal e no mesotelioma peritoneal maligno, apesar de ter implicação prognóstica nas metástases peritoneais de neoplasias colorretais e de ovário.9
O Índice de Citorredução (IC) é utilizado para mensurar a doença residual na cavidade abdominal após a cirurgia de citorredução e possui valor prognóstico. O índice de citorredução varia de 0-3 conforme o volume de doença residual após a citorredução, onde IC 0 significa ausência de doença residual, IC 1, doença residual até 2,5 mm, IC 2 doença residual entre 0,25 e 2,5 cm e IC 3, doença residual maior que 2,5 cm. Entende-se como citorredução completa para neoplasias não invasivas, ressecções IC 0 ou IC 1. Para tumores invasivos, apenas a IC 0 é considerada uma citorredução completa. O IC é fundamental para selecionar os pacientes que devem ser submetidos à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
Peritoneal Surface Disease Severity Score (PSDSS)
A American Society of Peritoneal Surface Malignancies (ASPSM) criou o PSDSS com base na estratificação dos pacientes de acordo com a gravidade da doença peritoneal pontuada em uma escala de 3 pontos:
Este sistema de pontuação pode ser aplicado no momento do diagnóstico da disseminação peritoneal de origem colorretal sem a necessidade de estadiamento intraoperatório. Análise das publicações sobre este assunto demonstram que o PSDSS na análise multivariada foi um fator positivo independente associado à sobrevida não apenas para pacientes submetidos à citorredução completa e HIPEC, mas também em pacientes tratados com quimioterapia sistêmica sem citorredução.
Índice de carcinomatose por videolaparoscopia para Câncer de Ovário - ÍNDICE DE FAGOTTI
Este sistema avalia a probabilidade de citorredução baseado nos achados da laparoscopia para pacientes portadoras de câncer de ovário considerando as áreas críticas para ressecção cirúrgica, como segue:
1) doença diafragmática:
- ausente: 0
- carcinomatose infiltrante ou nódulos confluentes na maior parte da superfície diafragmática: 02 pontos
2) doença mesentérica:
- ausente: 0
- grandes nódulos infiltrantes na raiz do mesentério de várias alças intestinais: 02 pontos
3) doença omental:
- ausente: 0
- disseminação do tumor desde o omento até à grande curvatura do estômago: 02 pontos
4) infiltração intestinal ou gástrica:
- ausente: 0
- extensa ressecção intestinal ou quando carcinomatose ou envolvimento neoplásico da parede do estômago: 02 pontos
5) metástases superficiais em fígado ou baço
- ausente: 0
- carcinomatose com envolvimento da superfície do fígado ou baço: 02 pontos
Soma-se as pontuações relativas a todos os parâmetros através de avaliação laparoscópica. Com o objetivo de minimizar a taxa de laparotomia desnecessária, o melhor valor de corte do PIV é > 8. Em outras palavras, se a pontuação laparoscópica é > 8, a probabilidade de ressecção completa da doença em laparotomia é quase nula, podendo assim ser evitada. A paciente deve se encaminhada para quimioterapia para depois se tentar a cirurgia citorredutora.
