CARCINOMATOSE
PERITONEAL
ENTENDA O QUE É A CARCINOMATOSE PERITONEAL E SUAS CAUSAS
Primeiramente, é importante entender que a carcinomatose peritoneal é um dos mecanismos de disseminação tumoral que pode ocorrer por 3 vias principais: disseminação linfática, hematogênica e peritoneal
- nos casos de invasão da circulação linfática, as células tumorais vão migrar até os linfonodos ou gânglios próximos ou distantes ao órgão, desenvolvendo as metástases linfáticas.
- quando ocorre a invasão de vasos sanguíneos, as células do tumor migram até um outro órgão, sendo mais comum o fígado e o pulmão, desenvolvendo as chamadas metástases hematogênicas.
- alguns tumores abdominais se espalham a partir de células que se desprendem de sua superfície e vão cair no pequeno volume de líquido ascítico que existe em condições normais no abdome para manter as vísceras umidecidas e lubrificadas. Esse líquido ascítico possui um fluxo de deslocamento e distribuição pela acvidade abdominal e leva as céluas neoplásicas com ele. As células, por sua vez, acabam se depositando em determinadas áreas na cavidade abdominal, principalmente em recessos e sulcos, onde acabam permanecendo por muito tempo e se aderem ao peritônio dessa região. Com o tempo, esse processo se estende para a superfície das vísceras abdominais e outras regiões da parte interna da parede abdominal que são revestidas pelo peritônio. A carcinomatose peritoneal corresponde a esta condição onde as células cancerosas se disseminam para o peritônio e pode causar o crescimento de múltiplos tumores secundários no peritônio. É uma complicação comum em certos tipos de câncer, como o câncer colorretal, câncer de ovário, câncer gástrico (estômago) e câncer pancreático. Em alguns casos, as células cancerosas podem se espalhar através da circulação sanguínea ou do sistema linfático, chegando ao peritônio de órgãos distantes (veja mais adiante no texto).
O peritônio é uma membrana que reveste a parte interna da cavidade abdominal e recobre órgãos como o estômago e os intestinos. Toda essa camada é rica em vasos do sistema linfático, que funcionam como sistema de defesa do organismo. Esse cenário dá origem a uma situação chamada de carcinomatose peritoneal, isto é, presença de células tumorais espalhadas na superfície dos órgãos abdominais (peritônio). Entenda melhor o que é peritônio aqui.
Neoplasia mucinosa do apêndice cecal com ruptura e extravazamento de conteúdo e disseminação de células
Sentido do fluxo na cavidade peritoneal com transporte das células cancerosas que se implantam no peritônio
Desenho esquemático ilustrando nódulos disseminados na superfície peritoneal
Imagem de cavidade abdominal com grande volume de carcinomatose acometendo o omento maior
Tipos de Carcinomatose Peritoneal
A carcinomatose vai ser classificada de acordo com a origem das células que se disseminaram pelo peritônio, ou seja, de qual tumor primário elas surgiram. Dessa forma, temos 2 tipos de câncer de peritônio:
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Primário: o câncer primário, ou seja, que começa no próprio peritônio é considerado raro, acometendo algo em torno de quatro ou cinco pessoas numa população de 100 mil. Ele se forma na própria membrana e se apresenta como dois tipos: o mesotelioma peritoneal, um pouco mais comum; e o carcinoma primário do peritônio, mais raro.
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Secundário: é mais frequente que o tipo primário, se inicia em algum outro órgão - sobretudo intestino, apêndice cecal, ovário, útero, estômago, pâncreas – e posteriormente se implanta no peritônio, como metástases. São as chamadas metástases peritoneais do tumor que dão origem à carcinomatose peritoneal. Um cenário muito comum é o tumor mucinoso originário do apêndice cecal que quando se dissemina pela cavidade recebe o nome de Pseudomixoma peritoneal, uma síndrome decorrente da carcinomatose que você pode enteder melhor clicando aqui.
Imagem mostrando acometimento de meso (mesentério) do intestino delgado por implantes peritoneais confluentes
Vídeo mostrando uma videolaparoscopia para investigação de um quadro de carcinomatose de origem desconhecida. Foram realizzdas biopsias para auxiliar no diagnóstico.
SINTOMAS
A carcinomatose peritoneal pode causar uma variedade de sintomas, que podem incluir dor abdominal, inchaço abdominal, perda de apetite, perda de peso inexplicada, náuseas, vômitos, fadiga e alterações nos hábitos intestinais. Esses sintomas podem variar dependendo do tipo e estágio do câncer subjacente.
DIAGNÓSTICO
Ao se deparar com um caso de metástases peritoneais, é preciso iniciar uma ampla investigação para tentar identificar onde a doença teve início, já que a grande maioria dos casos de tumores no peritônio são metástases de outros órgãos, nesse caso, secundários. São analisados vários dados pelo especialista que, por ter conhecimento na área, dirige o raciocínio clínico para as mais prováveis hipóteses diagnósticas. Idade, sexo do paciente, doenças prévias, exames de imagem, marcadores tumorais e outras informações podem chegar ao diagnóstico.
O diagnóstico da carcinomatose peritoneal geralmente é feito por meio de exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do abdômen. Esses exames podem ajudar a identificar a presença de tumores no peritônio e determinar a extensão da disseminação do câncer.
Caso não seja identificado o foco inicial da doença ou havendo suspeita de um câncer primário do peritônio, é realizado um método mais invasivo de diagnóstico, a videolaparoscopia com biópsia (retirada de fragmentos para exame com auxílio de uma câmera introduzida pelo umbigo). Este material é analisado pelo patologista que nos informa a provável origem do tumor primário que gerou as metástases peritoneais e nos guiará no tratamento.
O ideal é que este procedimento seja feito pelo médico especializado em carcinomatose peritoneal, pois, além da biopsia, fazemos uma avaliação minuciosa da cavidade abdominal. Informações como os locais de implantes no peritônio e a quantidade de doença presente são importantes para definir a conduta no tratamento. Por exemplo, se é possível partir para a cirurgia após o diagnóstico, quais estruturas ou vísceras precisariam ser removidas, ou se o cenário indicaria inicialmente a realização de quimioterapia para depois programar a cirurgia. A própria posição dos portais de laparoscopia em posições corretas é importante para a o planejamento do tratamento futuro.
As imagens abaixo mostram como é feita a videolaparoscopia e o aspecto da carcinomatose dentro do abdome. Através de pequenas incisões e uma microcâmera, é possível avaliar a cavidade peritoneal e obter biopsias para o diagnóstico através de um procedimento minimamente invasivo. Isto permite rápida recuperação quando comparado a cirurgias abertas e consequentemente início rápido da quimioterapia.
TRATAMENTO
Uma vez que a carcinomatose peritoneal é diagnosticada, o tratamento depende do tipo e estágio do câncer subjacente, bem como da saúde geral do paciente. Em alguns casos, a cirurgia pode ser uma opção. A cirurgia citorredutora é um procedimento em que os tumores visíveis no peritônio são removidos, seguido de uma quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), na qual uma solução aquecida de quimioterapia é administrada diretamente no abdômen para destruir células cancerosas remanescentes. Este tratamento pode ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a sobrevida em alguns pacientes.
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É importante ressaltar que a carcinomatose peritoneal é uma condição grave e que o prognóstico pode variar dependendo do estágio do câncer subjacente, da extensão da disseminação e da resposta ao tratamento. É essencial que os pacientes recebam cuidados especializados de uma equipe médica experiente no tratamento de câncer abdominal.
